令和　　年　　月　　日

ＮＰＯ法人　
　成年後見安心サポートネット熊本

理事長　井芹　浩文　宛

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　㊞

「市民後見人育成研修」受　講　申　込　書

　　今般、ＮＰＯ法人成年後見安心サポートネット熊本主催
の標記研修を受講したいので、申込書を提出します。
　　　　　

項　　目	記　入　欄
フリガナ
氏　　名
性　　別	男性　　　女性　　（○で囲む）
住　　所	〒　　　　 -
電話番号等	TEL（　　）　　　－　　　　 FAX（　　）　　　－携帯：
生年月日	昭和、平成　　　年　　　月　　日生　（満　　　歳）
職　　業 ; （資格を含む）
勤務先名称
主なボランティア歴又は趣味としての活動歴
研修に期待すること	（フリーにご記入ください）
「受講者名簿」に記載し研修で活用することの同意	氏名のほかに、年齢、住所、電話番号、職業、資格を受講者名簿に記載することにしていますが、掲載不可の事項があれば、次に記載してください。