平成  年  月  日

    NPO法人 
  成年後見安心サポートネット熊本

   理事長 猿渡 純雄 宛

                              氏  名          

「市民後見人育成研修」受 講 申 込 書

  今般、NPO法人成年後見安心サポートネット熊本主催
の標記研修を受講したいので、申込書を提出します。

     

 項  目  記 入 欄
フリガナ   
氏  名 
 
性  別        男性    女性  (で囲む)
住  所

      -

 
電話番号等    TEL(  )   -            FAX(  )   -
   
   携帯:
生年月日    昭和    年   月  日生 (満   歳
職  業
      
  (資格を含む)
 
勤務先名称   
主なボランティア
歴又は趣味としての
活動歴



 


研修に期待すること
(フリーにご記入ください)




 
「受講者名簿」に記載
研修で活用すること
同意
氏名のほかに、年齢、住所、電話番号、職業、資格を受講者名簿に
記載
することにしていますが、掲載不可の事項があれば、次に記載
してください